История болезни



Скачать 99.88 Kb.
страница1/2
Дата08.11.2018
Размер99.88 Kb.
Название файлаIstoria_bolezni_po_pediatrii_gastroduodenit_er.doc
  1   2

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Кафедра детских болезней


История болезни

Исполнитель:

2008 г


  1. Паспортная часть.

1. Ф.И.О. больного

2. Возраст 9 лет

3. Дата поступления 10.09.2001г.

4. Занятия родителей: отец-генеральный директор ч.фирмы,мать- домохозяйка.

5. Место учебы: школа

6. Адрес и тел. -

7. Клинический диагноз:

а) основной : гастродуоденит,эрозии кишечника,формируется полип кардии, дискинезия ЖВП

в) соп.заболевания ММД, хронический тонзиллит.



II. Жалобы





  1. Жалобы при поступлении в клинику на тошноту, периодические колющие, режущие боли, тяжесть в животе, повышенное газообразование, нарушения стула.

2. Жалобы на день курации – нет.

III. Анамнез жизни.
Вторая девочка в семье

При рождении: вес – 3400г., рост 54 см, закричала сразу, пуповина отпала на 5 день, пупочная ранка зажила на 5 день.

При рождении приложена к груди на 2 дня, взяла грудь хорошо,

В связи с отсутствием молока у матери переведена на искусственное вскармливание с 5-ти месяцев.

Переведена на общий стол в 1 год.

В развитии не отставала от сверстников.

Психическое развитие соответствует возрасту, семье, коллективе общительна.

Читать и писать научилась с 7 лет, училась удовлетворительно.

Перенесенные заболевания: ОРВ, ангина, дисбактериоз кишечника.
Профилактические прививки:

БЦЖ,АКДС,против полиемиелита по возрасту без реакций, реакция Манту отрицательная.


Семейный анамнез:

отягощен по АГ, атеросклерозу.


Анамнез данного заболевания:

девочка с июня 1998г. наблюдалась в детской клинике по поводу дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериоза кишечника. В тот период болей не было, периодически возникали проблемы со стулом, тяжесть в животе.

В апреле 2000г., после появления приступообразных сильных болей в эпигастрии, ощущения распирания и тяжести в животе была проведена гастроскопия, выявившая гастродуоденит, линейные эрозии кардии.

Состояние оставалось стабильным вплоть до 13.8.2001, когда после купания в озере появилось недомогание, участилось мочеиспускание, лихорадка до 38С, обследовалась в госпитале в Подольске. После проведения специфического лечения состояние стабилизировалось.


Бытовые условия и уход:

Отдельная 3-х комнатная квартира, условия и уход соответствуют санитарно-гигиеническим нормам.



Объективно:

Рост: 138.5 см

Вес: 39.6 кг

ЧСС=72уд/мин

ЧДД=20уд/мин

Температура 36.6


Нервная система

сознание ясное, общительна , психическое развитие соответствует возрасту , память относительно хорошая, обучение в школе относительно удовлетворительное. Сухожильные рефлексы- d=s, патологических рефлексов нет. Менингеальных симптомов нет.


Кожа:

цвета загара, нормальной влажности.

Подкожно-жировая клетчатка развита несколько избыточно.

Прощупываются только подчелюстные лимфоузлы.



Костная и мышечная система: соответствуют возрастным характеристикам.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.


Система дыхания.

Носовое дыхание сохранено, грудной тип дыхания.

ЧДД=20уд/мин

В акте дыхания принимают участие обе половины грудной клетки.

Пальпация: гр. клетка податлива, безболезненна, голосовое дрожание в норме.

Перкуссия сравнительная: звук ясный, легочный, изменений перкуторного звука нет.


Топографическая:




правое

Левое

Среднеключичная линия

Пер. подмышечная

Ср. подмышечная

Задн. подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

6 ребро
7

8

9

10

11

6-ое межреберье
7-ое межреберье

8-ое межреберье

9-ое межреберье

10-ое межреберье

11-ое межреберье

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.



Система кровообращения:

Пальпация: верх. толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии, или кнутри от нее, шириной 1.5-2 см.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости -


  • верхняя по левой парастернальной линии III ребро

  • правая – у правого края грудины

  • левая – 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Аускультация: синусовая аритмия, сердечные тоны звучные, ясные. шумов нет.

Пульсация сосудов шеи, височной, артерий конечностей сохранена.

Пульс 72 уд/мин, не ритмичный


Система пищеварения и органы брюшной полости:

Слизистая рта нормальной окраски, язык влажный

Зубная формула:

6


V

4


III

2

1

1

2


III

4


V

6


6


5

IV



III



2

1

1

2

III



4

V



6

Живот симметричный, не вздут, видимых пульсаций нет, не участвует в акте дыхание. Перкуторный звук тимпанический.

При поверхностной пальпации брюшная стенка не напряжена, живот безболезненный.

При аускультации выслушивается нормальная перистальтика кишечника.


Печень и желчный пузырь.

при перкуссии и поколачивании безболезненна.

Край печени острый, закругленный, ровный,плотной консистенции. Поверхность ровная, гладкая.

Размеры печени по Курлову в пределах нормы(9/8/7)

Стул. Кратность 1/2 дня, нормальной консистенции.

Селенка не пальпируется.


Мочеполовые органы:

при глубокой пальпации почки нормальных размеров, консистенции, безболезненны.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочеиспускание учащено, болезненно.

Цвет мочи соломенно-желтый.

Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.


Данные лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования.
Клинический анализ крови от 11.09-2001г.

WBC 4,7*10^3

RBC 4,28*10^6

HGB 123


HCT 35,6

MCH 28,7


MCHC 34,6

PLT 343


п/я 1

с/я 62


лимфоциты 33

моноциты 4

анизохромия

анизоцитоз

СОЕ 15мм/сек
Антитела к тиреоглобулину от 11.09.

100.4 норма 0-60





Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©rppna.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница